Latero-deviazione mandibolare funzionale in soggetti cefalalgici
Influenza della devizione mandibolare sulla sintomatologia muscolare dei DCM
L’occlusione dentale è definita come “un rapporto statico tra le superfici masticanti o incisive dei denti mascellari o mandibolari”. Fisiologicamente tale rapporto anatomico dovrebbe avvenire in modo
bilanciato e senza stress per le diverse componenti dell’apparato
stomatognatico, al fine di mantenere la stabilità ortopedica.
Conseguentemente la malocclusione dentale è quella capace di produrre
alterazioni patologiche nell’apparato stomatognatico, modernamente
chiamate Disordini Cranio Mandibolari (DCM).
Come
ampiamente descritto in letteratura il sintomo maggiormente riscontrato
è il dolore nel territorio della testa e del collo, originato da punti
algici (punti trigger) contenuti all’interno dei ventri muscolari,
tipici della patologia miofasciale.
Con
il termine di “latero-deviazione funzionale” della mandibola si allude a
quella malocclusione in cui lo spostamento laterale della mandibola,
necessario a trovare il contatto occlusale, determina un forzato
adattamento con ipertono e sbilanciamento nei muscoli masticatori e
cervicali, potenzialmente tale da indurre l’insorgenza di punti
trigger nei muscoli coinvolti.
Un
aiuto fondamentale alla diagnosi è fornito dalla scansione
computerizzata dei movimenti mandibolari (kinesiografia) e
dall’elettromiografia di superficie (sEMG), quest’ultima eseguita sia in
riposo che durante il lavoro. Mentre la kinesiografia descrive
la posizione nello spazio della mandibola ed i suoi movimenti, la sEMG
misura le alterazioni elettriche rilevate dagli elettrodi di
superficie.
Lo scopo della ricerca
è quello di indagare sulla presenza di deviazioni mandibolari e di
alterazioni elettromiografiche registrabili, in condizioni di massimo
serramento, dei muscoli elevatori della mandibola in un gruppo di
pazienti affetti da cefalee abituali.
MATERIALI E METODI
Sono
stati presi in esame 41 pazienti (10 maschi e 31 femmine) di età
compresa fra i 26 e i 57 anni. Tutti avevano anamnesi positiva per
cefalea abituale e ricorrente che, nel 70% dei casi, si manifestava in
sede fronto-temporale, nel 20% in sede nucale ed infine nel 10% al
vertice.
Secondo il protocollo
della nostra Scuola, tutti sono stati sottoposti ad accurata anamnesi,
ad esame clinico con ispezione intra- ed extra orale, palpazione dei
muscoli masticatori e di quelli cervicali nonché delle regioni
articolari temporo-mandibolari a bocca aperta e chiusa.
I
casi presi in esame, solo talvolta presentavano latero-deviazione
mandibolare in occlusione centrica, valutata come discrepanza delle
linee interincisive, mentre immancabilmente rivelavano una spiccata
dolorabilità alla palpazione dei muscoli elevatori della mandibola e dei
muscoli cervicali omolaterali alla deviazione.
Successivamente sono stati eseguiti i test elettromiografici di superficie dei muscoli elevatori della mandibola ed i test kinesiografici (K6I Myotronics, Seattle, U.S.A.): la sEMG è stata ottenuta dai muscoli masseteri, con applicazione di elettrodi cutanei (Myotronics Duotrode, Seattle, WA) secondo una linea ideale tracciata dall’angolo della mandibola al centro pupillare, e dai muscoli temporali, con elettrodi piazzati nella porzione cutanea anteriore al capillizio. Le registrazioni sono avvenute in condizioni di massimo serramento dentale (MVC) mantenuto per un periodo di 3 secondi, avendo come parametro di riferimento il valore medio del segnale rettificato.
Le
scansioni kinesiografiche – eseguite mediante lettura computerizzata
degli spostamenti di un magnete alloggiato sul vestibolo mandibolare in
corrispondenza dei denti anteriori – hanno permesso di registrare i
movimenti limite della mandibola e di misurare lo spazio libero
individuale (FWS).
La lettura del
FWS è stata ripetuta dopo avere raggiunto il rilassamento muscolare per
mezzo della TENS (J4 Myotronics, Seattle, USA) a frequenza ultra-bassa
dei nervi mandibolare e facciale mantenuta per 45 minuti.
Al
termine della stimolazione TENS è stata valutata l’efficacia del
rilassamento muscolare indotto ed osservata, mediante analisi
kinesiografica, la traiettoria di movimento mandibolare libero da
interferenze occlusali, con il relativo calcolo della deviazione
mandibolare funzionale.
La
latero-deviazione mandibolare funzionale è evidenziata dalla discrepanza
esistente sul piano frontale tra l’occlusione centrica (CO) e la
posizione di riposo fisiologica ritrovata con la stimolazione TENS.
I
dati preliminari sono stati analizzati con analisi a due variabili
secondo Fisher, riportando i soli valori p-level dei calcoli statistici
eseguiti.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Questo
studio costituisce una indagine preliminare sugli effetti generali
delle latero-deviazioni funzionali della mandibola. Fra i dati ottenuti
quello più rilevante risiede nella constatazione che nei pazienti
affetti da cefalea abituale è presente in altissima percentuale (80,5%)
una latero-deviazione.
D’altronde
non è stato possibile allo stato attuale della ricerca fornire ancora
indici di correlazione tra sede della cefalea e grado e direzione della
deviazione mandibolare.
Infatti i dati elettromiografici espressi come rapporto fra l’attività elettrica di muscoli omologhi e di muscoli omolaterali, risultano mediamente vicini a 1, indice questo di un sostanziale bilanciamento nella modalità di reclutamento delle fibre muscolari all’atto della contrazione massimale di serramento.
Infatti i dati elettromiografici espressi come rapporto fra l’attività elettrica di muscoli omologhi e di muscoli omolaterali, risultano mediamente vicini a 1, indice questo di un sostanziale bilanciamento nella modalità di reclutamento delle fibre muscolari all’atto della contrazione massimale di serramento.
Solo
nel gruppo con deviazione a destra (figura) si osserva il valore
medio dei muscoli temporali omolaterali significativamente aumentato (p =
0,03). Analogamente nel gruppo con assenza di deviazione si osserva una
prevalente ed inspiegabile attività elettrica dei muscoli temporali di
destra pur rimanendo i valori di entrambi i gruppi, molto vicini
all’unità.
L’analisi dei dati per
coppie omolaterali dei muscoli elevatori, mostra una prevalente attività
dei muscoli masseteri rispetto ai muscoli temporali nel gruppo di
pazienti affetti da deviazione mandibolare destra, una prevalente
attività dei muscoli temporali rispetto ai muscoli masseteri nel gruppo
di pazienti affetti da deviazione mandibolare a sinistra. Un più
favorevole equilibrio nel dato medio si osserva nel gruppo con assenza
di deviazione.
Prendendo in esame i
soli casi con deviazione più marcata (> 1mm) si osservano valori
elettromiografici più lontani dal valore medio dei singoli gruppi, senza
mai riscontrare un rapporto lineare tra grado di deviazione e
sbilanciamento elettrico. L’impegno della muscolatura masticatoria a
seguito della malocclusione è risultato, nell’insieme, sovrapponibile
nei tre gruppi di osservazione, tanto per le correlazioni tra muscoli
omologhi quanto tra muscoli omolaterali. La variabilità dei dati
giustifica inoltre il basso significato dei risultati, che in futuro
dovranno essere rivalutati osservando gruppi di studio più omogenei per
caratteristiche comuni e più numerosi. Solo da tali osservazioni si
potranno infatti ricavare informazioni più indicative sul rapporto tra
diversi tipi di malocclusione e squilibri elettromiografici.
Di
notevole importanza è inoltre la valutazione del coinvolgimento della
muscolatura cervicale, dal momento che questi muscoli sono la causa
principale dell’insorgenza degli stati dolorosi della testa, oltre che
del collo, come ci hanno insegnato i fondamentali trattati di Travell e
Simons .
È intuitivo che la
latero-deviazione mandibolare funzionale sia l’espressione sul solo
piano frontale di una torsione mandibolare che interessa i tre piani
dello spazio, peraltro non rilevabile con gli attuali strumenti di
scansione mandibolare. Tuttavia è da ritenersi certo che la corretta
valutazione contemporanea dei dati EMG e kinesiografici possa accertare
il fenomeno nella sua completezza. Ad ogni modo risulta anche dalla
nostra esperienza che il dato clinico più evidente per valutare la
latero-deviazione emerge dalla registrazione su wafer di resina della
posizione occlusale corretta ottenuta dopo rilassamento con TENS. La
conferma di esperienza clinica deriverà da ulteriori studi attualmente
in corso.
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