Prevenzione
delle malocclusioni dalla nascita all’adolescenza
Linee Guida
INTRODUZIONE
Il corretto sviluppo della dentizione decidua e mista è fondamentale per la salute orale dei soggetti in età pediatrica, poichè contribuisce ad una occlusione stabile, funzionale ed esteticamente armonica. L’identificazione e la valutazione, in termini di frequenza, durata ed intensità delle cause che determinano malocclusione (cattiva occlusione) dovrebbero essere effettuate il prima possibile.
Se vi è indicazione, è necessario intervenire, eliminando le cause e informando subito i genitori sulle possibili conseguenze (Guideline of management AAPD).
La diagnosi precoce ed il relativo trattamento di una malocclusione conducono a benefici a breve e a lungo termine. L’ortodonzia, o ortognatodonzia, si occupa di prevenzione, diagnosi e trattamento delle malocclusioni che possono manifestarsi come anomalia di posizione e di sviluppo di denti, mandibola e mascellare superiore.
E’ difficile definire la percentuale di diffusione dei disturbi ortodontici: si può affermare che il 46% dei soggetti è caratterizzato da neutrocclusione (National Center for Health Statistics, An assesment of the occlusion of teeth of children and youths 12-17 years), ma è pur vero che tra questi vi sono coloro che hanno denti non allineati e per ragioni estetiche possono richiedere il trattamento.
I principali obiettivi del trattamento ortodontico sono: una funzione masticatoria efficiente, un corretto allineamento dei denti ed una buona estetica del sorriso e del viso.
I fattori che causano le malocclusioni sono numerosi ed associati. Essi possono essere ereditari e ambientali e dipendere dal periodo di insorgenza, dalla frequenza e dall’intensità dell’abitudine viziata.
- Tra i primi l’affollamento dentario, i diastemi interdentali, i dentisoprannumerari, le agenesie, crescita parziale dei mascellari e le sindromi malformative.
- Tra i fattori ambientali possiamo annoverare i vizi orali, la postura linguale anomala, la respirazione orale, i traumi ai denti ed al viso, la perdita prematura dei denti decidui o permanenti.
Le malocclusioni sono classificate in modo complesso ed articolato, tenendo conto dellecaratteristiche scheletriche (tabella. 1) ed occlusali (tabella. 2).
Tabella 1: Classificazione dei rapporti scheletrici
- CLASSE I: Corretto rapporto tra mascellare superiore e mandibola.
- CLASSE II: Il mascellare superiore si trova collocato troppo in avanti o la mandibola troppo indietro o entrambe le condizioni associate.
- CLASSE III: La mandibola è posizionata troppo in avanti o il mascellare superiore troppo indietro o entrambe le condizioni associate.
Tabella 2: Definizione di alcune malocclusioni
- MORSO APERTO: In occlusione, i denti posteriori sono a contatto, mentre gli anteriori rimangono distanziati.
- MORSO PROFONDO: In occlusione, gli incisivi superiori coprono eccessivamente quelli inferiori.
- MORSO CROCIATO: In occlusione, alcuni denti superiori chiudono all’interno dei rispettivi denti inferiori con possibile deviazione della mandibola ed asimmetria facciale. Può essere mono o bilaterale.
- AFFOLLAMENTO: I denti sono sovrapposti, in genere perché l’osso di supporto è piccolo o i denti sono larghi. In questi casi è frequente che alcuni denti non trovino lo spazio necessario per erompere in arcata (denti inclusi).
Nell’ambito dei routinari controlli pediatrici è necessario che eventuali disarmonie dentali e/o scheletriche vengano intercettate. I soggetti potranno essere inviati all’odontoiatra pediatrico. La necessità di intervento varia a seconda dell’ età del bambino e dello sviluppo dell’apparato stomatognatico. La dentatura del bambino è in continua evoluzione; per questo motivo la valutazione deve essere ripetuta ad intervalli periodici.
Volendo schematizzare, secondo un criterio cronologico in base all'età del bambino, si possono distinguere 3 periodi evolutivi:
- dalla nascita a 3 anni – L'allattamento materno ha un'azione favorevole sullo sviluppo delle ossa del viso, svolta dalla muscolatura durante la suzione. Dopo lo svezzamento, durante l'eruzione dei denti decidui, il passaggio ad un’alimentazione solida facilita un armonico sviluppo delle arcate.
- da 4 anni a 6 anni - In questo periodo bisogna prestaremassima attenzione alla dentatura decidua ed allo sviluppo dei mascellari, soprattutto per intervenire su alcuni fattori eziologici di malocclusione (succhiamento del dito o succhietto, respirazione orale e postura linguale anomala).
Queste alterazioni funzionali modificano l'equilibrio neuromuscolare; il danno che possono provocare dipende da intensità, direzione e durata delle forze applicate. Sono responsabili dell'insorgere della malocclusione o dell'aggravamento della stessa, mentre la loro eliminazione precoce può ripristinare le normali condizioni occlusali.
La deglutizione avviene normalmente con le arcate dentarie in occlusione, labbra a contatto, muscolatura periorale a riposo e lingua poggiata alla volta palatina. Nel neonato, la mancanza dei denti viene compensata dalla lingua che si interpone tra le gengive. Con il completamento della prima dentizione, questo tipo di deglutizione, chiamata infantile, si modifica. Se l'interposizione linguale perdura, è frequente il riscontro di morso aperto.
La respirazione orale può essere dovuta ad un vizio orale, oppure al fatto che le prime vie aeree superiori sono ostruite. Il soggetto respiratore orale, per lo stato di tensione delle guance, va incontro ad un restringimento del palato; inoltre, la lingua, per consentire la ventilazione, assume una posizione bassa sul
pavimento orale, non svolgendo alcuna azione di modellamento sul mascellare. Il
sigillo orale anteriore non viene mantenuto dalle labbra, il che consente lo sventagliamento degli
incisivi superiori.
3. dopo i 6 anni - Il bambino presenta
una dentizione mista che si protrarrà fino al completamento della
dentatura permanente (12-13 anni). L’eruzione dei denti permanenti in sostituzione dei
denti da latte è da seguirsi con particolare attenzione. La presenza dei denti da latte deve essere
tutelata il più possibile fino all’età fisiologica di permuta: per esempio, la perdita o estrazione
precoce dei canini da latte mandibolari provoca, nonostante il miglioramento
dell’affollamento degli incisivi permanenti, una significativa perdita di
spazio in arcata, imputabile
prevalentemente all’avanzamento molare (Kau et al., 2004).
Al riguardo, è
importante sottolineare che la patologia cariosa può essere responsabile di patologie ascessuali
in grado di incidere sulla permuta e formazione del corrispondente elemento permanente.
I genitori devono, dunque, essere puntualmente informati sulla
necessità di curare e
prevenire la patologia cariosa dei denti decidui, affinché mantengano la propria integrità
anatomica fino al completamento della permuta (Sayin et al., 2006).
Il bruxismo, ovvero
l’abitudine di stringere e sfregare i denti durante le ore notturne e diurne, è assai diffuso nella
prima infanzia e, fino alla precoce dentizione mista, è da considerarsi come parafisiologico.
L’eziologia comprende sia fattori centrali ed emotivi, sia fattori morfologici come
malocclusioni e ipertono muscolare. Il bruxismo giovanile è una condizione
autolimitante, che non evolve necessariamente nel bruxismo dell’adulto. Tale disfunzione assottiglia lo smalto dei
denti per usura, determina dolore ai muscoli masticatori e disfunzioni temporo-mandibolari. Il bruxista
dovrebbe essere inviato allo specialista in caso di usure dentali con compromissione
severa dell’integrità delle corone, comparsa di sensibilità o grave perdita di
dimensione verticale posteriore. Dall’inizio della dentizione mista in avanti il bruxismo inizia una
progressiva riduzione. Il suo persistere oltre il termine della permuta della dentizione
permanente, in assenza di usure dentali patologiche o dolore muscolari facciali, è da considerarsi
una problematica di interesse psicologico, più che odontoiatrico. Le possibili opzioni
nella gestione del bruxismo sono terapia cognitivo comportamentale del soggetto e dei
genitori, placche occlusali e terapie psicologiche (Guideline of management AAPD).
RACCOMANDAZIONI
● Raccomandazione 1
Incentivare l’allattamento al seno, al fine di favorire un corretto sviluppo dei mascellari.
Forza della raccomandazione B
Grado dell’evidenza III
L’allattamento artificiale può favorire le malocclusioni, se associato a suzione non nutritiva o patologie otorinolaringoiatriche. In particolare, l’allattamento artificiale da solo o in associazione a rinite allergica ha effetto sulla crescita del mascellare superiore (VazquezNava et al., 2006).
Adeguata competenza labiale, corretta postura linguale, la respirazione nasale e i corretti diametri traversi del palato sono invece correlati all’allattamento naturale (Carrascoza et al., 2006; Viggiano et al., 2004). E’importante sottolineare, inoltre, come i soggetti allattati artificialmente possano sviluppare più frequentemente abitudini di suzione non nutritiva. La suzione non nutritiva, insieme
alla rinite allergica, sembra essere il più importante fattore per lo sviluppo di un morso crociato posteriore nei bambini di età inferiore a 5 anni (Vazquez-Nava et al., 2006).
● Raccomandazione 2
Adottare misure atte a disincentivare la suzione non nutritiva dopo i 2 anni, per interromperla entro l’anno successivo.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza I
La suzione non nutritiva è rappresentata dal succhiamento del pollice - o di altre dita - del succhietto,
del labbro e della lingua. E’ estremamente diffusa nell’infanzia, tanto da ritenersi normale. Se si prolunga oltre i 3 anni può causare malocclusioni, quali morso aperto anteriore, morso incrociato posteriore e seconda classe molare (Poyak, 2006; Zardetto et al., 2002; Peres et al., 2007).
Per indurre la cessazione del vizio è inizialmente suggeribile la terapia cognitivo comportamentale:
consigliare al genitore di non rimproverare il bambino mentre succhia, piuttosto lodarlo quando non lo fa. Le modalità di trattamento possono comprendere assistenza psicologica per i bambini ed i genitori, terapia miofunzionale o terapia con dispositivi ortodontici.
● Raccomandazione 3
I bambini con respirazione prevalentemente orale e mascellare superiore contratto traggono beneficio da espansione ortopedica del mascellare.
Forza della raccomandazione A
Grado dell’evidenza II
I soggetti respiratori orali mostrano seconda classe scheletrica, contrazione dei diametri trasversi del mascellare superiore (palato ogivale), retroinclinazione degli incisivi mascellari e mandibolari, aumento dell'altezza facciale anteriore e angoli mandibolari più ampi. Causa di tale correlazione è la postura bassa della lingua e l’ipotonia dei muscoli facciali conseguente alla respirazione orale.
I soggetti con apnee notturne ed i cosiddetti respiratori orali nutrono beneficio dall’espansione ortopedica del mascellare, anche in assenza di altra alterazione funzionale o anatomica (Pirelli et al., 2005). Se quest’ultima è, però, presente, va trattata. L'espansione della sutura palatina, infatti, in assenza di ipertrofia adeno-tonsillare o altra patologia limitante la respirazione nasale, è in grado di ripristinare il normale flusso aereo nasale (Ung et al., 1990).
● Raccomandazione 4
Monitorare i pazienti con postura bassa ed anteriore della lingua, al fine di prevenire il
morso aperto dento-alveolare ed eccessiva crescita mandibolare.
Forza della raccomandazione B
Grado dell’evidenza III
Una posizione bassa ed anteriore della lingua determina morso aperto anteriore, altera in eccesso la crescita mandibolare, provoca difficoltà nel linguaggio e un’alterata protrusione degli incisivi mascellari. Le forze intermittenti della lingua sui denti (deglutizione atipica) non determinano sequele negative (Guideline of management AAPD). Nella prima fase di dentizione mista, i soggetti con morso aperto utilizzano una larga area della lingua per ottenere una deglutizione efficace, al contrario dei soggetti con deglutizione fisiologica che mostrano un impegno linguale puntiforme sul palato (Kikyo et al., 1999; Kawamura et al., 2003; Niikuni et al., 2004).
Nei soggetti con morso aperto sia il dorso, sia la punta della lingua risultano posizionati anteriormente e inferiormente nello stadio di riposo e durante la fase di formazione di pressione negativa della deglutizione. La durata del contatto linguapalato durante la deglutizione varia nei soggetti ed è correlata alla morfologia occlusale e facciale (Ichida et al., 1999).
Fonte: